Creemos que estarás de acuerdo en que un poco de conocimiento irá muy lejos para ayudar a entenderlo todo, para que pueda tomar decisiones inteligentes que le beneficiarán a usted y a su familia, hoy y durante muchos años.
Es necesario conocer los términos y conceptos de los seguros de salud para que podamos tomar decisiones informadas y hacer los ajustes necesarios para obtener la mejor cobertura para nuestras necesidades. La información es poder, y cuanto más sepamos sobre los seguros de salud, mejor preparados estaremos para asegurar nuestra salud y la de nuestras familias.
Mencionamos algunos términos básicos que te ayudaran a entender tu póliza de seguro de salud.
Beneficio: El monto que paga la compañía de seguros a un miembro del plan por los costos médicos.
Cargo permitido: A veces conocido como el “monto permitido”, “máximo permitido” y “costo usual, razonable y común (UCR)”, este es el monto de dólares que una compañía de seguros de salud considera razonable para los médicos servicios o suministros básicos en las tarifas de su área.
Nivel de beneficio : El monto máximo que una compañía de seguros de salud ha acordado pagar por un beneficio cubierto.
Reclamo : Una solicitud por parte del cliente del plan o del proveedor de atención médica del cliente para que la compañía de seguros pague por los servicios médicos.
Compartición de costos: La cantidad que paga para compartir el costo de los servicios cubiertos después de que se haya pagado tu deducible. La tasa de compartición de costos generalmente es un porcentaje. Por ejemplo, si la compañía de seguros paga el 80% del reclamo, tú pagas el 20%.
Co-pago: Una de las formas en que compartes tus costos médicos. Pagas una tarifa fija por determinados gastos médicos (por ejemplo, $10 por cada visita al médico), mientras que tu compañía de seguros paga el resto.
Deducible: La cantidad de dinero que pagarás cada año para cubrir los gastos médicos elegibles antes de que su póliza de seguro comience a pagar.
Coaseguro : Es una fracción de acción de los costos de los servicios de salud que el asegurado debe pagar de su propio bolsillo después de que se haya alcanzado el deducible.
Dependiente: Cualquier persona, ya sea cónyuge o hijo, que esté cubierto por el plan del cliente asegurado principal.
Formulario de medicamentos : Una lista de medicamentos recetados cubiertos por tu plan.
Fecha efectiva: La fecha en que comienza la cobertura del titular de la póliza.
Exclusión o limitación: Cualquier situación específica, condición o tratamiento que un plan de seguro de salud no cubre.
Explicación de beneficios : La explicación escrita por la compañía de seguros de salud de cómo se pagó el reclamo médico. Contiene información detallada sobre lo que la compañía pagó y qué proporción de los costos es tu responsabilidad.
Seguro colectivo : Un plan de seguro ofrecido por un empleador u otra organización que cubre a las personas de ese grupo ya sus dependientes bajo una sola póliza.
Plan de Organización de Mantenimiento de Salud (HMO): Un sistema de financiamiento y entrega de atención médica que proporciona servicios completos de atención médica a los inscritos en un área geográfica determinada. Los HMO requieren el uso de proveedores de aviones específicos dentro de la red.
Proveedores de la red : Un profesional de la salud, hospital u oficina de farmacia que forma parte de la red de proveedores preferidos de un plan de salud. Por lo general, pagarás menos por los servicios recibidos de los proveedores de la red debido a que han negociado un descuento por sus servicios a cambio de que la compañía de seguros envíe más pacientes a ellos.
Seguro de salud individual : Planes de seguro de salud comprados por individuos para cubrirse a sí mismos ya sus familias. Diferente de los aviones colectivos, que son ofrecidos para cubrir a todos sus empleados.
Red: El grupo de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica con los que las compañías de seguros han contratado para proporcionar servicios a tarifas reducidas. Por lo general, pagarás menos por los servicios recibidos de los proveedores de la red.
Proveedor fuera de la red : Un profesional de la salud, hospital u oficina de farmacia que no forma parte de la red de proveedores de un plan de salud. Por lo general, pagarás más por los servicios recibidos de los proveedores fuera de la red.
Máximo fuera de bolsillo: la cantidad máxima que pagarás durante un año por la cobertura. Incluye deducibles, copagos y compartición de costos, pero se suma a tus primas regulares. Más allá de este monto, la compañía de seguros pagará todos los gastos para el resto del año.
Pagador: La compañía de seguros de salud cuyo plan paga para ayudar a cubrir el costo de tu atención. También conocido como transportista.
Pre existencia:Es cualquier condición médica, consecuencia de una enfermedad o lesión previa, que ha requerido hospitalización, tratamiento médico, recetas médicas o medicinas y que ha sido diagnosticada o que hubiera causado obtener consejo médico, con anterioridad al prime día de este contrato.
Prima: La cantidad que tú o tu empleador pagan cada mes a cambio de la cobertura de seguro.
Proveedor: Cualquier persona (es decir, médico, enfermero, dentista) o institución (es decir, hospital o clínica) que proporciona atención médica.
Aditamento: opciones de cobertura que te permiten ampliar tu plan de seguro básico por una prima adicional. Un ejemplo común es un aditamento de dental.
Suscripción: El proceso mediante el cual las compañías de seguros de salud determinan si extenderán la cobertura a un solicitante y/o establecerán la prima de la póliza.
Período de espera: El período de tiempo que un empleado hace esperar a un nuevo empleado antes de que sea elegible para la cobertura bajo el plan de salud de la empresa. También, el período de tiempo que comienza con la fecha efectiva de la póliza durante el cual un plan de salud no puede pagar beneficios por ciertas condiciones preexistentes.
Seguro de vida: Un seguro que cubre los gastos relacionados con el fallecimiento del asegurado.
Seguro de accidentes: Un seguro que cubre los gastos relacionados con un accidente o lesión.
Corredor: Es un profesional que ayuda a las personas a encontrar la póliza de seguro adecuada para sus necesidades particulares.
Reembolso: Devuelve al asegurado un porcentaje de los gastos médicos establecidos en las condiciones generales y particulares de la póliza.
Suma Asegurada: Es el monto máximo de dinero que una compañía de seguros pagará a un asegurado en caso de una pérdida cubierta por un seguro y se especifica en el contrato de seguro
Pre autorización: Es un requisito de la compañía de seguros médicos para que tu médico reciba la aprobación del plan antes de cubrir los costos de un medicamento, dispositivo médico o procedimiento específico.
Pre-autorización Programada: es un proceso en el que, el asegurado y el médico tratante trabajan juntos para determinar si un tratamiento es apropiado y estará cubierto antes de que se lleve a cabo.
Pre-autorización de emergencia:. Es aquel donde el asegurado recibirá inmediatamente la atención médica necesaria. El asegurado o el médico que le atiende deberá llamar a la compañía aseguradora para solicitar la autorización y confirmación de prestaciones.
Cotización: Es una estimación de lo que usted pagará por una póliza de seguro.
Póliza: Es el conjunto de documentos en los que se describen las condiciones del contrato de seguro. Está compuesto por: Condiciones generales: Cláusulas establecidas por la aseguradora.
Condiciones generales: Constituyen la primera sección de una póliza de seguros y en ella se indican las condiciones específicas de riesgo para la persona o bien a asegurar.
Clausulas: Son toda aquella información adicional que viene reflejada en tu póliza, más allá de tus datos personales y coberturas, que te permite conocer con más detalle el alcance efectivo de la protección que vas a contratar
Lesión: Cualquier daño corporal causado por un accidente dentro del periodo de la póliza
Enfermedad: Las dolencias o desordenes, cuyos síntomas se manifiesten después, de la fecha de efecto de la póliza.
Fármaco genérico: Medicamento comercializado, bajo un estricto componente químico, es decir no utilizan nombres de casas comerciales farmacéuticas.
Fármaco no genérico : Es aquel cuya comercialización, no depende solo de su componente químico, sino básicamente de su nombre comercial.